本期给大家分享的病例是一例食管癌根治术后复发并多发转移的患者,给予放疗+TP化疗+卡瑞利珠单抗免疫治疗,转移病灶明显消退,免疫单药维持治疗2年以后至今病情仍保持稳定,总生存期已达到30个月+。

病例分享专家:

吴医院

病例点评专家:

王奇医院

吴磊主治医师

主治医师临床医学硕士

电子科技大医院放疗中心胸部放疗科

中国医药教育协会放射治疗分会委员

四川省生物信息学学会智慧胸部肿瘤分会委员

基本情况

病例资料

患者,张XX,男性,54岁。主诉:吞咽梗阻2+年,食管癌根治术后2年,放疗后4周期化疗后16个月,于-08-30入院。

患者2+年前无明显诱因出现吞咽梗阻、饮水胸骨后烧灼感,就医院。

上消化道造影:食管中段改变,多系食管癌。胃镜见:距门齿30-35cm见结节样新生物,活检质脆易出血;胃窦红疹样变,散在痘疹。诊断:食管新生物,性质?慢性萎缩性胃炎伴痘疹。病理活检示:食管新状细胞癌。

于-09-18在全麻下行“经左胸食管癌切除术+胃食管弓上吻合术+淋巴结清扫+胸膜粘连烙断术+胸导管结扎术+肠粘连松解术”,手术顺利,术后恢复可。

术后于-11-22至-01-12行上纵隔气管右侧软组织肿块局部放疗64.4Gy/35f(未见放射治疗单,具体放疗计划及治疗情况不详)。

于-11-08、-02-03、-03-08、-04-04行4周期TP化疗,化疗方案:紫杉醇mgd1+顺铂40mgd1-3。化疗顺利完成。

后患者定期复查。入院3月前,患者无明显诱因出现左侧肩背部疼痛,再医院复查。

检查结果

胸部CT复查见:双肺多发结节,考虑转移;左颈根部不规则软组织影;左侧第6侧肋、右侧第7肋骨质密度增高,肿瘤骨转移?左侧腋窝见一4.8CM肿块影,多系转移。

全腹部增强CT示:1.肝脏左叶强化结节影,边缘可见低密度不强化影,性质可能为血管瘤。2.左侧肾上腺稍粗与.02.19CT片比较未见明显异常。3.左肾小囊肿。4.左侧胸腔胃。5.左侧人工髋关节,其伪影致盆腔结构显示欠清楚。

X光食道钡餐造影示:食管癌术后,吻合口未见狭窄,吻合口左后壁见囊袋状突起,未见确切造影剂外漏,对比.02.20旧片,上述征象未见明显变化。

腋窝淋巴结彩超提示:左侧腋窝实性占位:性质?Ca待排;左侧腋窝淋巴结长大。

-09-04放疗前MRI

病理

术后病理示:食管低分化鳞状细胞癌,部分区呈腺样排列。免疫组化示鳞癌呈:1.PCK(+)、P63(+)、CK5/6(+)、P40(+)、CK7(+)、CgA(-)、Syn(-)。特殊染色:PAS(-)、AB(-)。癌侵及肌层。查见多灶脉管内癌栓。标本致食管断端和未断端未见癌累及。2.(淋巴结)标本食管周淋巴结(1/1)枚查见癌转移;(“7组LN”1枚,“8”1枚、“10组LN”3枚、“15”4枚、“18”2枚,未见癌转移。)

左侧腋窝彩超引导下穿刺活检病理诊断:左侧腋窝肿块查见转移性低分化癌。

初步诊断

食管下段低分化鳞癌术后(pT2N1M0G3IIb期),上纵隔淋巴结转移,放化疗后双肺转移,左侧腋窝淋巴结及骨转移。

治疗方案

放疗

于-09-05予以患者左腋窝转移灶及左侧肩胛部转移灶图像引导下X刀方式放疗,放疗剂量:GTV5.0Gy/f*qd*8f。

-09-05转移灶姑息放疗

化疗+免疫治疗

于-09-12开始全身化疗2周期,化疗方案为:白蛋白紫杉醇mgivgttd1d8+卡铂mgivgttd1,21天1周期。

于-09-11开始行免疫治疗,方案为:卡瑞利珠单抗注射液mgivgttd1,21天1周期。患者接受卡瑞利珠单抗注射液单药治疗2年左右,复查随访至今病情稳定,一般状态良好,体重有所增加。

-09-04放疗前CT

-05-27放疗后复查CT

左侧腋窝及肩胛部肿块明显消退

-09-04放疗前CT肺窗

-05-27放疗后复查CT肺窗

肺部转移灶明显消退

-12-02复查CT

腋窝、肩胛部转移灶及肺部转移灶明显消退

诊治思考

该例患者为男性,食管癌根治术后2年,放疗、4周期化疗后16个月,于年8月30日入院,诊断为食管下段低分化鳞癌术后(pT2N1M0G3IIb期),上纵隔淋巴结转移,放化疗后双肺转移,左侧腋窝淋巴结及骨转移。给予放疗+TP化疗+卡瑞利珠单抗免疫治疗,转移病灶明显消退。此后给予卡瑞利珠单抗单药维持治疗2年,停药后定期随访,患者至今病情稳定,身体状态良好。

目前,免疫治疗已经成为晚期食管癌一线治疗以及二线治疗的标准方案。对于转移性食管癌患者,可针对转移病灶(骨、肝、肺等)首选SBRT放疗,发挥放疗激活自身免疫效应,协同PD-1单抗的免疫增强作用,达到1+1>2的效果。

当下还需要思考的是,由于治疗手段的丰富,如何合理搭配放疗、化疗、免疫治疗的组合,以及如何优化放疗靶区范围、剂量范围?还包括化疗的剂量、周期的选择等等问题,显得尤为重要。建议在免疫治疗时代,放疗着重发挥减症增敏的作用,靶区范围缩小,以SBRT寡分割照射为主(ISABR),尽量选择高效低毒的化疗方案,避免出现严重不良反应。

病例点评

王奇峰教授

博士副主任医师研究员硕士研究生导师

医院放疗胸二病区主任

四川省学术技术后备人才/海外高层次留学人才

美国德州大学MD安德森癌症中心访问学者

中华放射肿瘤治疗学委员会十届青委副组长

中国医药教育协会放射治疗专业委员会副主任委员

西部放射治疗协会胸部治疗专业委员会副主任委员

CSGOR中国食管癌康复专家委员会副主任委员

四川省医学会放射治疗分会青委会副主任委员

四川省医师协会肿瘤医师分会青委会副主任委员

西部放射治疗协会青委会常务委员

四川省抗癌协会肺癌专业委员会常务委员

Q1:本例患者治疗方案是化疗+免疫+放疗,请您谈谈,这样的方案制定是基于怎样的考虑?

王奇峰教授:首先,目前已有充分的研究证据显示,对于转移性食管癌患者,化疗联合免疫治疗明显优于单纯化疗。因此对于该例伴有骨转移的食管癌患者,我们首先考虑选择化疗联合免疫治疗。

其次,该患者腋窝肿块较大,并且合并明显疼痛症状,因此考虑给予放射治疗以减轻症状,提高患者生活质量。另一方面,放射治疗还可以促进肿瘤抗原释放入血,增强免疫治疗疗效,其与免疫治疗联合可以达到1+1>2的效果。该例患者的治疗也证明,放疗特别是大剂量放疗,联合化疗及免疫治疗后,可以达到比较好的治疗效果。

Q2:该患者免疫治疗用药持续了2年左右,对于用药时长是如何考虑的?后续用药该如何决策?

王奇峰教授:关于晚期食管癌的免疫治疗用药时长问题,目前尚无统一标准,部分临床研究中最长可用药达到2年。该患者在用药1年后,病情仍然十分稳定。在与家属充分沟通以后,我们认为用药2年是比较合适的。

截至今天,该患者仍然保持病情稳定。未来将继续定期随访观察,如果出现新的病情进展再针对具体情况考虑下一步治疗。

Q3、对于本例患者的治疗方案、治疗结局,请给予概括性的点评和总结。

吴磊医生:我们基于目前的循证证据及指南意见,为患者选择了免疫联合化疗方案,同时基于患者局部转移灶症状较重的实际情况,考虑到放疗既可以缓解患者局部症状,且能够与免疫治疗起到协同作用,因此又为其加用了放射治疗。最终,该患者取得了良好的治疗效果。

对于晚期食管癌伴多处转移的病例,能够取得长期生存实属难得,这一方面得益于方案制定的科学合理,同时也离不开该患者及家属对于治疗的良好的依从性。这是该例患者治疗成功的经验,值得与大家分享。

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